ISI REKAM MEDIS

A.    Rekam medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:

1. Identitas pasien;
2. Pemeriksaan fisik;
3. Diagnosis/masalah;
4. Tindakan/pengobatan;
5. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

B.     Rekam medis Pasien Rawat Inap

Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:

1. Identitas pasien;
2. Pemeriksaan;
3. Diagnosis/masalah;
4. Persetujuan tindakan medis (bila ada);
5. Tindakan/pengobatan;
6. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.